基层门诊统筹综合改革试点启动

    本报综合  “会员制”健康服务新模式要来了。

    7月16日，省医保局、省财政厅、省卫健委联合发布《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》。此次改革聚焦“小病不出村、报销更便捷”，通过优化医保支付方式、强化家庭医生签约服务、提升基层医疗机构能力，让参保群众在家门口就能享受更优质、更实惠的医疗保障。

    试点什么？通知提出，在试点地区整合基层医疗卫生机构医保基金和基本公共卫生服务资金形成“资金包”，统筹医保普通门诊统筹政策和基本公共卫生服务政策等形成“政策包”，集成基本公共卫生服务与门诊基本医疗保障服务形成“服务包”（包括基础服务包、增值服务包、个性化服务包），依托基层医疗卫生机构，通过家庭医生签约服务形式，开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革。基层医疗卫生机构包括符合医保准入条件的定点乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）。

    简单来说，参保人在改革地区选择一家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）作为门诊统筹定点医疗卫生机构，登录“家医湘约-湖南省家庭医生签约服务信息系统”线上签约或到定点医疗卫生机构现场签约，便可以享受“基础服务包+增值服务包+个性化服务包”三级医疗服务。其中，基础服务包包括健康档案管理、预约诊疗等；增值服务包涵盖慢病管理、老年人健康体检、儿童预防接种等；个性化服务包则针对特殊需求，如上门巡诊、康复护理等，参保人可自愿选择。

    改革后，签约居民的普通门诊费用由按项目付费改为按人头付费，医保部门按月向基层医疗机构预付费用，年底根据按人头付费总额及医疗机构实际提供服务情况，衡量医疗机构基金使用效率，对基金使用率在合理区间的，给予结余奖励，促进医疗机构重视健康服务，同时避免医疗服务不足。

    根据通知，今年，各市州根据县市区自主申报结果原则上确定不少于1个地区实施基层门诊统筹综合改革试点。改革自7月1日起实施，各试点地区将根据运行情况动态调整政策。

    【关注】

    签订服务包费用谁来出

    居民医保参保人员同时签订基础服务包和增值服务包，个性化服务包自愿选择签订。

    基础服务包和增值服务包中的公共卫生服务项目由基本公共卫生服务经费保障，普通门诊诊疗服务项目由居民医保基金保障，通过普通门诊统筹基金支付。个性化服务包由家庭医生签约医疗卫生机构根据本地区医疗服务价格目录，结合本机构实际制定，由签约对象自愿选择，费用由签约对象个人支付。

    一个自然年度内，在参保地签约家庭医生的居民，在签约基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，基础服务包和增值服务包中的诊疗服务不设起付线，医保政策范围内普通门诊诊疗服务按70%比例报销，特定政策清单项目内容按90%比例报销，医保支付限额为长沙560元，其余市州420元；在签约家庭医生门诊就诊时，不再收取诊查费。

    关于职工医保参保人员，通知提出，在参保地签约的职工叠加享受改革政策和职工门诊共济保障政策，其在签约基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，优先执行改革政策，改革政策限额使用完毕后，再执行职工门诊共济政策；在其他医药机构按职工门诊共济保障政策进行保障。参保但未签约或参保地与签约地不一致的职工不享受改革政策，按职工门诊共济保障政策进行保障。

    【解读】

    解决基层服务能力不强问题

    近年来，湖南省城乡居民医保门诊统筹政策不断完善，但从普通门诊统筹运行情况看，仍然存在一些问题。

    基金支出占比不大。2023、2024年基金支出分别为21.33亿元、25.29亿元，分别占当年城乡居民医保基金总额的3.93%、4.32%，远低于10%的筹资规模上限。

    实际报销比例不高。2023、2024年享受普通门诊统筹待遇的居民，实际报销比例分别为57.43%、57.98%，门诊保障水平有待进一步提高。

    基层服务能力不强。大部分乡镇卫生院和村卫生室医疗服务水平不高，以公共卫生服务为主，就医人次少。上级医院与基层医疗机构药品配备存在一定差异，造成用药不便。基药制度影响基层机构医疗机构药品配备和使用。

    为破解以上问题，湖南省决定在试点地区推行基层门诊统筹综合改革，整合医保基金和基本公共卫生服务资金，形成“资金包”“政策包”“服务包”，通过家庭医生签约服务，让群众看病更省心、更省钱。

    改革后，将促进基层医疗服务能力提升。医保、卫生健康政策、资金、服务整合，通过打包付费、结余留用、超支不补，一方面增加基层医疗服务承接量，提高基层医疗机构的服务能力和服务动力，促进基层首诊；另一方面促使医疗机构合理诊疗、自主控费。

    同时，增强群众参保获得感幸福感。参保群众小病不出村，在家门口享受医保报销、公卫服务以及特定范围内的医疗费用提高报销比例，增强参保群众的获得感、幸福感。

    【链接】

    长沙已有地区推行相关服务

    今年以来，开福区推行“基础服务包+增值服务包+个性化服务包”三级履约服务，实现普惠性与个性化服务结合。

    基础服务包为签约居民提供建立电子健康档案、健康指导以及预约诊疗等服务。如望麓园街道社区卫生服务中心针对高血脂和肥胖等人群推出“健康处方”，量身定制减盐减油和体重管理指导方案。增值服务包围绕重点人群设计，为老年人、慢性病患者、儿童孕产妇等人群提供健康体检、中医药健康指导、预防接种等健康管理服务。

    目前，全区已推出77个个性化服务包，为居民提供“菜单式”签约服务项目。如开福区浏阳河街道社区卫生服务中心充分发挥中医药优势，推出24类个性化服务包精准对接居民需求；开福区青竹湖街道社区卫生服务中心开设睡眠门诊，推出睡眠管理一站式服务。

    【聚焦】

    服务包里都有哪些项目

    基础服务包

    包括建立电子健康档案、家庭医生健康指导、门急诊预约服务等。

    增值服务包

    公共卫生服务

    包括慢病患者健康管理服务、老年人健康管理服务、0—6岁儿童健康管理服务、0—6岁儿童预防接种服务、孕产妇健康管理服务。

    普通门诊诊疗服务

    包括挂号（含线上预约）；建立电子病历，核实就诊者信息，询问病情，听取主诉，病史采集；一般体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢、关节等常规检查；开具检查单，根据病情提供治疗方案；根据治疗方案提供注射服务；除特定政策清单项目外的基本医保目录内项目；特定政策清单项目。

    特定政策清单项目具体内容

    常用药品不低于20种：包括但不限于高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、上呼吸道感染、腹泻等常见疾病的常用化学药品。各改革地区根据本地疾病谱、基层合理用药指南等，从国家基本药物、医保目录甲类药品、国家集采药品中遴选并制定常用药品目录，县域内县乡村医疗卫生机构均按要求配备使用。

    常规项目10项：尿常规检查；粪便常规检查；ABO红细胞定型；血细胞分析；葡萄糖测定；糖化血红蛋白测定；血脂两项测定；常规心电图检查；小清创缝合；小换药。

    个性化服务包

    老年人健康包

    包括上门巡诊，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、肿瘤五项、血糖检测，心电图检查，眼底镜检查，胸部透视（只曝光，不出片），颈动脉彩超检查，肝、胆、脾、胰腺、双肾彩超检查（女性可增加子宫、附件彩超检查；男性可增加膀胱、前列腺彩超检查），体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等。

    儿童健康包

    包括皮肤、五官、心肺、腹部、四肢等体格检查，身高、体重、头围、骨密度测定等生长发育评估，微量元素六项、眼视力、IG蛋白全套、贫血四项检查，中医辨证论治与膳食调理、摩腹、捏脊、穴位按揉等。

    孕产妇健康包

    包括血压、体重、宫高腹围监测，血型、血常规、凝血五项、尿常规、肝功能、肾功能、胎心监测、糖耐量、血糖检测，B超、心电图检查，中医辨证论治与膳食调理、针灸、穴位按摩等。

    医疗康复服务包

    肿瘤患者康复服务包。包括上门随访，尿常规、肝肾功能检查，心电图、彩超检查，安宁疗护服务等。

    脑卒中患者康复服务包。包括上门随访，尿常规、肝肾功能检查，心电图、彩超检查，帮助指导自理能力、运动功能恢复等。

    严重精神障碍康复服务包。包括上门随访，体重、血压、尿常规、肝肾功能检测，心电图、B超检查，指导患者居家康复和应急处置等。

    慢病管理包

    高血压管理服务包。包括上门巡诊，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖检测，眼底检查，心电图检查，心脏、颈部血管彩超检查，体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等。

    糖尿病管理服务包。包括上门巡诊，血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂检测，尿蛋白定量、糖化血红蛋白检测，眼底检查，心电图检查，肝、胆、脾、胰腺、双肾彩超检查，双下肢血管彩色多普勒检查，双下肢自主神经功能检查，颈部血管、心脏彩超检查，体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等。

    慢阻肺病管理服务包。包括痰培养，血常规检查，肺通气功能检测，胸部透视，心电图检查，脉氧饱和度测定，血气分析，指导呼吸技巧、体位排痰、有氧运动、肌肉力量等呼吸康复训练，氧疗，针灸、推拿、艾灸、食疗等中医肺康复疗法。

    肺结核管理服务包。为65岁以上老年人和糖尿病患者，提供1次胸部影像学检查。为辖区内确诊的常住肺结核患者，按照《肺结核患者健康管理服务规范》，提供筛查、推介转诊、入户随访、督导服药、结案评估等健康管理服务。

    上门服务包

    为行动不便、卧床患者提供上门诊疗服务，为年老体弱、行动不便、卧床等有需要的两病、特门、“双通道”患者提供上门送药、护理、康复等服务。